安全责任协议书 施工安全责任协议书范本

安全责任协议书精选篇1

甲方：

乙方：

为了加强建筑施工安全管理，坚持安全第一、预防为主的方针，确实做到安全生产，人人有责，特签订本责任合同。

工程项目：

施工地址：

一、安全责任协议内容：

在履行上述工程项目合同过程中，双方应认真地履行国家规定的各自的安全生产责任及本协议的约定，甲方不承担乙方任何责任事故产生的法律责任及经济赔偿，甲方原因导致事故损失由甲方按国家相关规定予以受害人赔偿。乙方在施工过程中发生的任何责任事故甲方属监管不到位的责任。

1、甲乙双方都应本着安全第一的原则，签订安全生产协议书。甲方要对乙方人员进行场前安全教育，逐日进行安全检查，特别对于高空作业人员要有安全防范措施。乙方管理人员为义务安全员，必须负责安全生产工作。甲乙双方相互协助检查工程项目中有关安全、防火等工作，共同预防事故发生。

2、甲乙双方必须认真对本班组职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全思想意识和自我保护能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度法规。

3、施工前，乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，并通知甲方委派有关人员出席会议。介绍施工中有关安全、防火等规章制度及要求，乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。

4、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、防火管理等各类规定，接受甲方的监督、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理等以及督促检查义务，对于查出隐患，乙方必须限期整改。甲乙双方都应监督施工人员自觉穿戴好安全防护用品。

5、乙方对施工区域、作业环境、操作施工设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患应立即停止施工，并由有关单位落实整改后方准施工。一经施工，就表示确认施工现场，作业环境、操作施工设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。乙方对施工过程中产生后果自负。

6、机械设备、脚手架等设施，在搭设、安装完毕并按规定验收后方可使用，严禁在未检验或检验不合格情况下投入使用，否则由此发生后果概由擅自使用方负责。

7、乙方施工人员对施工现场的脚手架、各类安全防护措施、安全标志和警告牌等，不得擅自拆除、更动。如确实需要拆除更动的，必须经甲方工地负责人和安全管理人员同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除更动。乙方人员擅自拆除更动所造成的后果，均由乙方自行承担。

8、特种作业必须执行《国家特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经省、市、区的特种作业人员安全技术培训考核后持证上岗，起重吊装作业必须遵守"十不吊"规定，严禁违章、无证操作，严禁不懂电气、机械设备的人，擅自操作使用电气、机械设备。

9、甲乙双方必须严格执行各类防火、防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火，消防器材不得挪作他用。电焊、气焊割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守"十不烧"规定，严禁使用电炉。擅自乱拉电器线路造成后果均有肇事方负责。

10、甲乙双方在施工中，应注意地下管线及高低压架空线路保护，甲方应详细交底，乙方应贯彻交底要求，如遇有情况，应及时和甲方联系，采取保护措施。

11、乙方必须遵守_________管理规定，不得与任何业主管理人员有语言、肢体等冲突。入场人员必须接受业主入场培训并办理入场证，其产生费用由乙方支付。

12、乙方必须遵守_________十项禁令，违反禁令将进行处罚200-500元。

项目安全十项禁令

1 )禁止借用或伪造入场证入场。

2 )禁止电工、起重作业、射线检测人员无证作业。

3 )禁止高处作业未系挂安全带或无合格作业平台。

4 )禁止吊篮作业未设置防坠器。

5 )禁止射线作业警示、防护措施及监护人不到位。

6 )禁止涂装与用火作业交叉进行。

7 )禁止临时用电无漏电保护器。

8 )禁止乙炔气瓶或液化气瓶缺少减压阀、阻火器。

9 )禁止汽车式起重机支腿未完全伸出、未设置垫板或超负荷作业。

10 )禁止总承包商之间交叉作业没有安全管理协议书。

二、文明工地安全管理制度细则：

安全目标：轻伤在2‰以下，杜绝重伤和死亡事故的发生，杜绝发生机械事故。

安全约定条款：乙方必须达到省级文明工地的安全要求，否则按协议书有关条例执行。

1、安全设施管理。乙方不得擅自拆除、更动施工用电、脚手架及防护措施，对于现场机械、电器设备应符合要求，否则发生安全事故由乙方负责。

2、安全带。对于高空作业必须戴安全带操作，否则甲方有权停止其工作，并严肃批评教育甚至罚款处理，乙方高空作业时如不按安全规定操作所发生人身伤亡事故，一律由乙方负责。

3、安全帽。对于进入现场必须戴安全帽，如不戴安全帽进入现场，甲方处罚乙方每人每次100元，并赶出工地。

4、室外高空作业。乙方人员应首先检查脚手板、护身栏杆、架子扣件是否牢固方可操作，如发生隐患，应立即向甲方报告。直至加固到符合安全要求方可施工，否则乙方不得施工。

5、室内作业。必须检查脚手板、马凳是否牢固，特别在"四口五临边"，操作人员必须有安全防范措施和配备安全工具，否则所发生安全事故由乙方负责。

6、日常安全教育。由乙方班组长进行班前安全教育，并做好记录及反馈项目部;每周二组织安全教育大会，班组长参加，若不参加每人每次处以50元罚款;乙方进场人员没有进行安全教育，每发现一人处罚200元。

7、违章处理。对乙方有下列违章行为之一的人员每次处罚200元。

①高处作业未穿防滑鞋，未按规定铺板和设置防护栏杆。

②2米以上(含2米)高处作业未系好安全带。

③没有防护设施或防护设施不全的高处作业。

④非特种作业人员从事特种作业，特种作业人员不持证上岗。 ⑤非本工种人员乱摸乱动机电设备。

⑥未执行本工种安全技术交底，违章作业、冒险蛮干。

⑦不走正式安全通道，翻爬栏杆、脚手架等违章行为。

⑧高处作业向下抛投物体。

⑨机电设备缺防护装置，未按操作规程操作。

⑩破坏现场各种防护装置、防护设施和安全标志，未经工程管理部门批准，随意挪动或拆除。

三、现场施工安全管理措施：

1、乙方必须确保所有进场的人员，年满18岁且身体健康。老、弱、病、残、家属、小孩及童工不得进入现场，否则，产生的一切后果均由乙方承担，甲方不承担任何责任。

2、在施工工地由于乙方内部管理不严而误伤他人，由乙方承担全部责任。乙方人员与其它人员发生打架斗殴事件，责任自负，并且甲方将按《文明施工规定》严加处罚。乙方人员外出发生走失和其它任何不安全事件责任由乙方自负，甲方概不负责。

3、乙方人员不得在施工现场内摆摊设点，开食堂、卖副食，以防止中毒和发生意外。

4、施工现场所有材料进场必须按规定码放整齐、达到文明工地要求，工序交接时(钢筋料：余料、扎丝、套筒、保护帽、垫块、清理干净、竖向报验时无任何相应材料，并清扫周围地面;木工：顶板、梁内、结构架内材料、地面清扫、拆模后材料清理、地面粗扫等;混凝土工：板面扫水、放线后楼面清扫干净、拆模后楼面清除清扫每次浇砼后施工面、车辆进出口路面清扫、余料处理等;外架工：每日检查密目网、防护、脚手板、拉结点、外架上的材料清理等;钢筋加工：钢筋分类、分项、码放整齐，挂标示牌、废料进箱施工区域清扫等)所有工种完工报验时，必须达到以上规定，并检查外架上无任何材料。甲方每日专人定时检查达不到要求的处以100-200元罚款。

5、职工在施工现场，有节约设施材料及水电的责任，对随意浪费者，甲方将对其处以该设施材料原值50-10倍的罚款。严禁赌博、集众闹事、酗酒等不文明行为出现，对违反者视情节轻重除对当事人处以200-500元罚款，并对所属班组处以500-1000元罚款。情节严重的交公安部门处理。

6、施工现场内严禁乱倒垃圾，严禁随地大小便，一经发现，乱倒垃圾每人每次100元，随地大小便每人每次100-500元整。

7、施工过程中必须注意成品、半成品的保护工作，对成品、半成品造成破坏的，除令其修补完好外，另外以100-1000元罚款。严禁偷盗和损坏公物。违反者对当事人处以被盗材料原价5-10倍罚款。

8、临时用电。乙方必须从甲方指定的电箱，并有专业电工接用电源，严禁私自乱拉乱接。

9、机械管理。乙方自带机械设备及工具，安全由乙方负责。使用甲方机械，必须遵守操作规程，合理使用，按要求进行维护及保养，禁止野蛮操作。因自身因素违章操作造成事故，由乙方独自承担。

10、治安保卫。

①乙方人员必须遵守现场各项规章制度及国家、地方有关法律法规。

②乙方人员必须符合有关外来人口管理规定，做到手续齐全，并按有关规定办理相关证件。

③所有人员携带物件出门必须有物资部开据出门证。

④外来人员必须持有关证件到门卫处办理来客登记。

⑤任何人不得翻越围墙及大门，不得扰乱门卫秩序。

11、消防保卫。

1、施工现场严禁吸烟，不得随便动用明火，施工用火必须办理动火令。

2、电气焊割作业必须符合国家禁火区域划分和分级动火审查手续动火。

3、木工棚、钢筋棚应符合防火安全要求，刨花、木屑、锯末应及时清理，做到工完场清。

4、易燃易爆及危险品进入现场必须登记，并有专人看管。

5、教育施工人员必须具备灭火常识，会使用灭火器材，下班前对灯、闸、锁等认真检查。

6、其它。在工地现场所发下的整改通知、处理措施、工作联系单等与《发包合同》、《施工安全责任协议》、《工地文明施工规定》及《承诺书》等与本合同具有同等法律效力。

以上工作，甲方专职安全员在日常进行巡查发现，对屡教不改的安全现象进行处罚，每次罚单附相片，结算给与扣除。如业主开出的罚款单由当月的进度款中直接扣除。

本工程实行安全与经济挂钩原则，双方同意预留该项目施工工程费的10%(不少于1万元)作为安全施工保证金由甲方掌握，乙方在施工作业过程中产生的违规罚款由此费用中扣除。乙方实现安全生产目标可全数提取。

本协议经双方签字盖章齐全后生效，协议作为分项承包合同附件一式三份，甲、乙双方各执一份，公司财务部一份，工程完工结算完毕，合同自行失效。

甲方(盖章)：______乙方签字(盖章)：______

甲方代表签字：______身份证号：______

______年______月______日 ______年______月______日

安全责任协议书精选篇2

甲方：

乙方：

经双方共同协商，就甲方委托乙方的一切工程(含零星工程)施工的安全责任问题，订立如下协议：

一、凡甲方委托乙方的一切工程施工项目(含零星工程)适用本协议。乙方必须遵守安全生产条款，严格按照安全操作规程施工。

二、乙方人员进入工程施工现场，必须遵守甲方制订的安全生产制度和客户的安全规定。

三、乙方在工程施工场地必须根据实际情况，按规定悬挂安全警告标志，发现违章作业者要立即纠正并作出处理。

四、乙方在实施“工程协议”期间，所有安全责任由乙方承担，与甲方无关;乙方且承诺为每位施工人员提供人身意外险保障，保费由乙方承担。由于乙方的工具设备和施工不符合安全规定或违反操作规程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人员的伤亡的，其一切损失及责任一律由乙方负责，并由乙方向其上级主管单位上报，组织调查，接受处理。

五、由于乙方的工具设备和施工不符合安全规定或违反操作规程等原因造成甲方或乙方第三人员伤亡事故的， 一切行政、民事、刑事责任概由乙方承担，并由乙方负责向其上级主管单位上报，组织调查，接受处理。

六、乙方的特种作业人员(含当地质量技术监督部门及其他

相关政府主管部门规定的人员)必须持证上岗，乙方要有专人负责安全监督检查工作，使用的工具、设备必须符合安全要求。发现危险因素必须立即整治。

七、乙方在厂房内动火或架设临时用电线，接取用电电源等，

必须经用户有关部门批准才能进行作业，甲方有权按协议规定进行抽查和监督，发现违章作业(施工)时，甲方有权停止乙方作业，其损失由乙方自负。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方盖章签字后生效。

甲方：

乙方：

经办人：

经办人：

年 月 日

年 月 日

安全责任协议书精选篇3

甲方：

乙方：

本《安全生产操作规程》要求所有员工认真学习，如果您确认已经完全领会该规定的内容，并完全按照规定的内容执行，请签字：

根据安全生产法律法规及安全/治安/消防等有关安全管理规定，为本人的人身安全，本人自愿与公司签订安全生产责任书，自愿在工作中遵守以下安全事项，如不执行导致安全责任事故发生，愿承担相应的责任和处罚：

1﹑本人已经完全熟知和明白《安全生产操作规程》中的内容及规定要求，严格按照要求和规定执行;

2﹑本人保证上班及上班前不喝酒，如经医院签订和有理证人证明喝酒，而造成的设备﹑人员伤亡事故，由本人负完全责任;

3﹑遵守社会公德，不打架斗殴﹑偷盗﹑不惹是生非，自觉遵守交通规则，不乘坐无运营资格的车辆，乘车不携带易燃易爆及国家规定的危险物品;

4﹑钻爆人员严禁私自偷盗雷.管及炸药，如私自偷盗雷.管及炸药，自行负责所犯刑事责任，与本公司无关;

5﹑自有机械设备，实行定员责任制，设备操作员专人专机，严禁非本机械设备人员操作，非本人操作机械设备，如出现机械故障或油料丢失，由本机械操作员负责;下班后设备集中停放至指定区域，严禁停放非指定区域，夜间停放非指定区域设备丢失或油料丢失，设备维修工具，实行登记制度，如有丢失，均由操作员本人负责。

6﹑遵守有关设备的维修及保养制度中的各项规定，维修保养前关闭总电源，关闭气源，挂牌，监护，确保设备和人员安全。

7﹑遵守项目劳动纪律和规章制度，上班前进行设备安全检查，各方面符合要求;不随便拆除安全防护装置;不在工作时间睡觉，串岗及干与工作无关的事情;绝不操作非本岗位设备;否则，本人负完全责任。

8﹑上岗前按规定穿戴好个人劳动防护用品，检查确认安全后方可工作。

9﹑有权阻止﹑纠正他人的违章作业，冒险蛮干等不安全行为;有权拒绝不符合安全要求或违反规章制度的指挥﹑调度及安排。

10﹑下班后清理工作现场，关闭主电源﹑风源﹑油路确保班后安全。

11﹑不私自存放易燃易爆物品，原理安全隐患易发生的区域，如发现自私存放易燃易爆物品，已交国家司法刑事机关，由本人负责。

12﹑积极参加各种安全生产教育﹑培训﹑宣传﹑评比竞赛等安全活动。

13﹑关心自己周围的安全生产情况，发现危险源或设备故障，及时向有关领导或部门汇报或提出合理化建议，有权利和义务排查安全隐患，上报并协助整改。

14﹑工作期间有事外出必须请假，经同意后，方可离开;住项目宿舍人员夜间外出或下班返回不一人单行，且遵纪守法，不跟社会上染有不良习气人交往，不私藏，携带管制刀具，不做不利于安全生产的事，不到不安全区域活动，同事，必须按照项目规定及时返回宿舍，负责，在外出现的意外伤亡事故，完全由个人承担责任。

15﹑严禁带无关人员进入项目宿舍，宿舍内不要存放现金等贵重物品。离开宿舍必须断电，否则，所出现问题和由此问题为他人及项目带来损失由均有个人承担。

16﹑节假日及班后外出游玩，娱乐，必须到有安全，健康，卫生及相关安全保障措施的场所(遇到应急及时拨打相应应急电话求救)，因此发生的一切后果由个人承担。

17、附属工程施工搭架子必须系好安全带、戴好安全帽，超过地面2米属高空作业，

员工签字：

项目签字：

年 月 日

年 月 日

安全责任协议书精选篇4

甲方：

乙方：

工程地点： 桩类： 规格： 数量： 项目负责人： 专(兼)职质量员： 合同造价：

为了加强对建设工程质量管理，根据中华人民共和国《建筑法》、《建设工程质量管理条例》及地方政府质量管理条例和公司质量管理规章制度。确保施工工程质量。经双方协商同意签订本施工质量责任协议书。

1、目标：

预防和遏制建设工程质量事故，认真执行国家强制性标准，确保施工工程质量合格率为100%。

2、双方责任

2.1、甲方责任

2.1.1甲方依据国家和公司的有关建设工程的相关法律法规和制度对乙方在建工程实施全面质量管理。

2.1.2、甲方有责任组织公司职能部门进行对乙方在建工程定期与不定期检查、督促整改工作。对整改不力或严重存在质量隐患，将按公司有关规定做出处罚。

2.1.3甲方有义务指导项目部做好工程资料收集、归档工作。

2.2乙方责任

2.2.1乙方必须遵守国家颁发的《建筑法》、《建设工程管理条例》及强制性质量管理条例。项目经理为质量第一责任人，并配备相应技术负责人和专(兼)职质量员。

2.2.2项目部必须严格执行质量交底制度，将质量控制程序贯彻到班组和每位操作人员，并按规定和统一格式建立规范的质量检查用表。

2.2.3乙方必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计。在施工过程中发现设计文件和图纸有差错，应及时出具工作联系单进行修正。

2.2.4原材料进入施工现场，必须按规定取样。经监理公司认可，到法定检测单位检测，合格后才能使用。严禁弄虚作假、偷工减料。

2.2.5乙方必须建立健全施工质量检验制度。严格每道制造工序管理，做好隐蔽工程的质量检查和记录。

2.2.6乙方在施工过程中必须及时、正确、齐全收集工程资料，签证手续完备。竣工后提供一套完整的工程资料交公司存档。手续齐全后退还质量保证金。

2.2.7乙方施工中产生的质量问题乙方必须自行承担由此产生的一切法律、经济责任。

2.3本协议一式肆份，双方各执贰份，经双方签字盖章后生效。

甲方代表：__________ 乙方代表：__________

(签 章) (签 章)

签订日期：20______年_____月_____日

安全责任协议书精选篇5

立协方： （以下简称甲方）

承包方： （以下简称乙方）

甲方将建筑工程项目委托乙方施工，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订建筑工程合同的同时，签订本协议，双方必须严格执行。

一、工程概况：

1、工程名称：

2、工程地址：

3、分包工程范围和内容：

4、分包形式：清工（自带机械），大型机械甲方提供。

二、工程项目期限：

自 ________年________ 月________ 日起开工直至施工验收完成

三、协议内容：

1、甲乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策、严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。

2、乙方须有安全管理组织体制，包括分管安全生产的领导，各级专职和兼职的安全员；应有各工种的安全操作规程，特种作业工人的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度。

3、乙方在施工前要认真勘察现场：进入施工现场必须戴好安全帽；到指定吸烟场所吸烟；所有施工人员必须文明施工，文明作息，高空作业必须系好安全带，穿防滑鞋严禁酗酒，打架斗殴，一旦发生我方有权将双方当事人送交当地刑事机关，并一同追究其负责人相关责任，情节严重清退出场。

4、乙方的领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产意识和自我保护能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度法规。

5、施工前，乙方应组织召开现场安全生产教育会议，并通知甲方委派有关人员出席会议。介绍施工中有关安全防火等规章制度及要求，乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。乙方在施工过程中必须遵守安全操作规程，加强安全生产管理职工安全教育。并对所承包的施工区域、施工地段的所属相关配套组完成的每道工序进行监督和检查验收，确保安全合格和无施工隐患后，方能进入本项工作的施工。如达不到施工安全要求，责令所属班组进行整改。直至整改合格，方能作业。

工地禁用55岁以上及18岁以下民工，严禁有臆病、心脏病、高血压、疾病等进入工地施工，每个工作人员必须有自我安全保护能力的安全意识。如发生安全事故，由乙方按国家有关规定处理。

乙方必须做到在施工操作前，坚持每天先交底，检查并确保无安全隐患，操作过程中确保安全生产。

乙方施工人员如果在工地上打架斗殴，所发生的一切经济费用归乙方承担，并每发生一次罚款1000——5000元，由乙方承担，在工程款内扣除。

加强宿舍管理监督，生活区，宿舍内外禁止赌博，等一系列违法行为，宿舍内规范用电禁止私搭乱接，使用电热毯，热水器等一经项目不发现一律予以没收对所在班组处以最低200元罚款，情节严重清退出场。造成任何事故均由所在班组承担一切后果。

6、施工期间，乙方指派 同志负责本工程项目的有关安全、防火工作；甲方指派 同志负责联系予以协助督促乙方执行有关安全、防火规定。甲方双方应经常联系，项目协助检查工程项目中有关的安全、防火工作，共同预防事故发生。

7、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、防火管理的各类规定，接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促定期检查的义务，对于查出隐患，乙方必须限制整改，对甲方违反安全生产规定、制度等情况，乙方有要求甲方整改的权利。

8、在生产操作过程中的个人安全防护用品，由乙方自理，应督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品。

9、乙方人员对各自所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患，应即停止施工，并由有关单位落实整改后方准施工。一经施工，就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中产生的后果自行负责。

10、乙方机械设备、脚手架等设备，在搭设、安装完毕提交使用前，严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果概由擅自使用方负责。

11、特种作业必须执行国家制定的《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证；中、小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和持证操作；起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人，擅自操作使用电器、机械设备。

12、乙方必须严格执行各项防火防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火。消防器材不准挪作他用，不准任意玩弄，损坏偷盗。动用明火必须三级动火审批手续，并制定防火监护人员，签发监护工作交底书，落实监护措施。焊工必须持有效证件上岗作业，严禁无证操作。生活区内，严禁使用电炉，严禁使用碘钨灯照明取暖，烘烤衣服。不准私自使用液化石油气。不准私自拉接电线插座，不准躺在床上吸烟。电饭锅、电炒锅等电热器具应到甲方指定的专用间集中使用，

13、乙方需用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成后果均由肇事者单位负责。

14、乙方在签订建筑工程施工合同后，应自觉地向暂住地的公安派出机构办理暂住登记手续，并向 区（县）城建办（建设局）安监站、劳动局劳动保护检察部门办理施工登记手续。

15、贯彻谁施工谁负责安全的原则，乙方人员在施工期间，造成伤亡、火警、火灾、机械等事故（包括由乙方责任造成甲方人员、他方人员、行人伤亡等），甲方有协助紧急抢救伤员的义务，乙方负责事故上报，经济赔偿及善后处理。事故的损失和善后处理费用，

16、本协议经双方代表签字后即生效：协议作为合同正本的附件一式四份份，甲方执三份，乙方执一份，

甲方：____________ 乙方：____________

项目代表人：____________ 代表人：____________

身份证号码：____________ 身份证号码：____________

联系电话： ____________联系电话：____________

日期：____________ 日期：____________

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