工程项目合作方案范文 工程项目合作方案【优秀7篇】

工程项目合作方案【优秀7篇】

工程项目合作意向书 篇一

甲方:_________________________________

法定地址:_____________________________

乙方: _________________________________

法定地址: _____________________________

为确认乙方的加盟商资格,并使乙方完成必要的登记、注册手续,与甲方签定正式的(___________________加盟合作协议书),甲乙双方特达成意向如下:

1、甲方承认乙方的加盟候选资格,即在乙方完全履行了本文件所列相关条款,并签定(___________________加盟合作协议书)后,正式成为甲方的加盟商。

2、甲方承认自签定本意向书支付保证金________元起,至甲乙双方签定正式的加盟合同前,为乙方保留加盟资格_______天。

3、乙方应于期限内按照甲方选店标准(详见“________选店标准”)向甲方提供至少两个备选营业店址的资料,包括:位置示意图、房屋建筑平面图、照片等,供甲方对被选营业店店址进行评估;若乙方提供的资料不能满足甲方要求,甲方有权要求乙方提供其他备选营业店店址资料,供甲方评估;甲方应在工作日内回复并确认。专卖店预计________月开业。

4、由于乙方在本意向书签署后________日内,不能提供出满足甲方营业需要的店址(店中店)、资金及经营管理要求,甲方有权取消乙方的加盟资格,退还保证金。若是因为乙方自身原因退出,不退保证金。

5、乙方在收到甲方对其店址(店中店)的确认后,应立即开始办理营业执照及相关注册、登记手续,完成后尽可能在和甲方签署正式的加盟合同时,出具其经营资格证明和其他甲方要求的证明文件。

6、________月份之前,进驻________家商场:________,面积不得低于________平方米。

7、本意向书自双方签字之日起生效。

本意向书一式两份,双方各执一份。

甲方:________ 乙方:________

代表:________ 代表:________

________年_______月________日________年________月________日

工程项目合作意向书 篇二

地产项目合作意向书范本

甲方:_______________(以下简称甲方)

乙方:_______________(以下简称乙方)

为使______________项目(以下简称本项目)在济南高新技术产业开发区实现产业化,根据国家及地方有关法律、法规,双方本着平等、自愿、有偿的原则,订立本协议。

一、土地问题

1、土地位置及出让方式。

甲方同意本项目进入济南出口加工区实现产业化。初步确定项目建设地点位于______,占地约___亩。其中独自使用面积___亩,代征道路面积___亩,确切位置坐标四至和土地面积待甲方规划土地建设管理部门实测后确认。甲方将国有土地使用权以有偿出让方式提供给乙方。

2、土地价格。

为体现对本项目的支持,甲方初步确定以___万元人民币/亩的优惠价格,将项目所需该宗土地的使用权出让给乙方,出让金总额为___万元人民币。该宗土地征用成本与出让值差额计___万元,由高新区参照项目单位纳税中高新区财政收益部分给予相同额度的扶持。

3、付款方式。

高新技术产业开发区规划土地建设管理部门与乙方签订正式土地使用权出让合同。乙方在该合同签订后十五日内,一次性向甲方付清土地使用权出让金。甲方收到全部土地使用权出让金后,按国家有关规定,尽快办妥国有土地使用证等有关手续。

二、工程建设

1、开工条件。

(1)按照乙方建设规划要求,甲方承诺于______年___月___日前,保证本期用地具备上水、污水、雨水、热力、宽带网、公用天线、通电、通信、通路和场平即“九通一平”的基本建设条件,确保乙方顺利进场。否则承担由此给乙方造成的经济损失。

(2)甲方积极协助乙方办理有关建设手续。乙方则负责按规定时间、额度缴纳有关费用。

2、工程进度。

乙方必须在______年___月x目前进场开工建设,并严格按照施工进度计划投入资金进行建设,保证建设进度。

3、竣工时间。

乙方必须在______年___月X目前竣工,延期竣工时应于原定竣工日期前三十日以上时间内,向甲方提出延期说明,取得甲方认可。

三、违约责任。

1、如果乙方未按《土地使用权出让合同》约定及时支付土地出让金等其他应付款项,从滞纳之日起,每日按应缴纳费用的0.5‰缴纳滞纳金。逾期90日而未全部付清的,甲方有权解除协议,并可请求违约赔偿。

2、乙方取得土地使用权后未接协议规定建设的,应缴纳已付土地出让金5%的违约金;连续两年不投资建设的,甲方有权按照国家有关规定收回土地使用权。

3、如果由于甲方原因使乙方延期占用土地使用权时,甲方应赔偿乙方已付土地出让金5%的违约金。

4、为避免国有资产流失,保证甲方对本项目的补贴在一定时间内得到补偿。自本项目正式投产起五年内,乙方向高新区税务机关缴纳的各种税金(退税或创汇奖励),低于乙方已报送给甲方的项目报告书中所承诺的相应税种(退税或创汇奖励)金额的50%时(优惠政策除外),乙方应赔偿给甲方其税金差额。即乙方在项目报告书中承诺的某一税种具体金额___50%=乙方当年该税种实际缴纳金额。

四、其他

1、在履行本协议时,若发生争议,双方协商解决;协商不成的,双方同意向济南市仲裁委员会申请仲裁,没有达成书面仲裁协议的,可向人民法院起诉。

2、任何一方对于因发生不可抗力且自身无过错造成延误不能履行本协议有关条款之规定义务时,该种不履行将不构成违约,但当事一方必须采取一切必要的补救措施以减少造成的损失。并在发生不可抗力三十日内向另一方提交协议不能履行的或部分不能履行的,以及需延期的理由报告,同时,提供有关部门出具的不可抗力证明。

3、本协议一式两份,甲、乙双方各执1份。两份协议具有同等法律效力,经甲、乙双方法定代表人(或委托代理人)签字盖章后生效。

4、本协议于______年x月___日在中华人民共和国山东省济南市签订。

5、本协议有效期限自______年___月___日起至______年___月___日止。

6、本协议未尽事宜,双方可另行约定后作为本协议附件,与本协议具有同等法律效力。

甲方:(章)________________  乙方:(章)________________

法定代表人(委托代理人):_________ 法定代表人(委托代理人):__________

法人住所地:________________  法人住所地:_______________

邮政编码:________________  邮政编码:________________

电话号码:________________  电话号码:________________

工程项目合作意向书 篇三

甲 方:_______________(以下简称甲方) 公司地址:____________

乙 方:_______________ (以下简称乙方) 公司地址: ____________

甲、乙双方经友好,坦诚协商,就甲方“ ___________”的建设项目合作事宜,达成共识如下:

一、项目概况

工程项目:

一期建设面积:____________ ㎡ 层高:______层

一期建设项目总投资额约为:______万元(______元整)

工期约为:_____年

二、出资合作方式:

主体结构包工、包料、包周转材

方案一:甲方负责三通一平后移交给乙方;乙方出资到一期项目结构封顶。

方案二:乙方负责融资。

三、甲方责任及义务

1、组织施工图会审、技术交底并负责及时签证。

2、负责三通一平,提供材料堆放场地。

3、按乙方提供的进度报表及合同相关进行监督检查和验收。

4、负责协调施工期间的各种外界干扰。

5、施工期间配合乙方积极协调交通、环保、城管等相关部门的关系,确保不影响乙方施工。

6、对于见证取样的材料,如:钢材、承重砖、防水材料等在进场前必须经有关部门进行材料试化验,经检验合格后方可进购。

6、施工期间如有变更应提前五日为乙方出具变更通知书。

7、按施工图纸完成桩基础部分施工工作,严格按国家规范规定验收合格。

四、乙方责任及义务

1、参与图纸会审、技术交底、组织施工队及施工机械并作出施工进度计划。

2、按甲方提供的施工图纸及出具的`变更通知书进行施工。

3、负责各种技术资料的收集、整理、保管,待工程竣工一个月内移交甲方。

4、落实好各项管理措施,执行甲方的各项管理制度,严格遵守各种安全操作规程,防火、防盗,确保安全文明施工。

5、在施工中由于管理不善所造成的各种安全质量事故均由乙方负责,并承担一切经济赔偿及损失。

6、按施工场地平面布置图,搭设临建、堆放材料,做到文明施工。

7、按施工图纸、设计要求和有关操作规程、技术规程、技术规范、施工规范、验收规程、施工及验收规范进行施工;严格按照有关工程质量标准、工程质量控制标准、工程评定标准、工程质量检验评定统一标准、施工质量验收统一标准、工程质量检验评定标准进行检验评定;工程质量达到有关标准的合格等级。

五、工程结算及利息

结算方式:按______省现行计价方式计算

方案一:乙方出资到一期项目结构封顶,按工程预算100%结算,所产生的工程款必须在30天内付清;结构封顶后余下的工程量,甲方按月工程量的80%工程款计付,自然月5号前结清上月工程款,余下工程款在结算后30天内付清。

方案二:乙方负责融资,所贷款利息由甲方负责,总体结算按预算的100%结算,年利率 约20 %。(融资办法:基金公司+银行贷款 )

六、项目物业抵消工程款

如因甲方资金或其它问题30天内不能按期支付工程款,未付工程款乙方有权将该项目所建物业作为工程款抵消,计算方案:建安成本+土地成本+税费+300元/㎡=物业单价/㎡,按此方式进行折价抵消工程款。

七、违约责任

1、履行本协议发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向当地人民法院起诉。

2、乙方如因自身实力原因,无法承担施工所需的出付资金,影响工程进度、质量等,一切经济损失由乙方自负。停工一月以上按工程总额的1‰追究违约责任,三个月以上甲方有权再安排其他公司接替施工。

3、本协议与正签合同具有同等法律效力。

八、本意向书作为正签《建设工程施工合同》的附件,一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字、加盖合同专用章之日起生效。

甲方:__________ 乙方: __________

法定代表人:_________ 法定代表人:__________

地址:_______________ 地址:____________

______年______月______日

工程项目合作意向书 篇四

甲方:____________

乙方:____________

为促进________经济发展,经甲乙双方协商,就乙方在________投资建设项目,初步达成如下意向:

一、项目总投资____万元,占地____亩,初步选址在________________。

二、 甲方负责为乙方提供建设用地,乙方取得的土地 只能用于________ 项目建设,不得挪作他用。

三、甲方为乙方项目建设创造良好的外部环境,保证乙方享受____市有关投资优惠政策。

四、乙方确定投资后,甲方负责协助乙方办理项目建设立项及开工前所需的各项审批手续。

五、乙方负责提供项目建设方案。

六、所建设项目必须符合国家产业政策,并遵守国家有关法律、法规,守法经营,依法纳税。

七、本意向书签订后,甲乙双方按各自的义务抓紧时间运作,待条件成熟后签订正式协议。

八、本意向书是双方合作的基础,甲乙双方的具体合作内容以双方的正式协议为准。

九、本意向一式贰份,甲、乙双方各执壹份。

甲 方:________ 乙 方:____________

代表人:________ 代表人:____________

____年____月____日 ____年____月____日

工程项目合作意向书 篇五

甲方:身份证号码:(以下简称甲方)

乙方:身份证号码:(以下简称乙方)

甲、乙双方方为共同承包建设__________工程及相关配套工程项目的施工(具体内容以分包合同为准),经双方友好、坦诚协商,现达成如下协议:

第一章、项目概况及合作条件

1、本工程项目总建筑面积为_____平方米,工程总价为_____万元人民币。

2、经过双方方测算,本项目的前期进场开工等所产生的费用为_____万元左右,因此本工程项目计划投资、_____万元。

3、本工程项目的投资、股份比例分配如下:

(1)甲方_____投资_____万元,占_____%;

(2)乙方_____以工程项目及技术投资,占_____%;

4、业主所支付的工程款,应优先支付工人工资及材料款,不得挪做它用。如有特殊情况需动用资金,应经双方同意后方可付款。剩余的款项应先归还甲方的投资本金。

5、投资者应按照约定时间缴纳投资款,投资款应放在专用帐户_____上,并且专款专用。各方都有权可随时查看、了解工程付款、垫款、收款的资金使用情况明细表、账户及资料。

第二章、工程管理责任及分工

1、该项目工程管理责任及分工如下

(1)该项目的现场施工、质量安全及协调与其他相关部门的。工作由_____、主管;

(2)该项目的会计日常工作由_____负责管理,出纳日常工作由_____方负责管理。

(3)材料采购及其他

1、在该项目工程中使用的材料的品牌、单价、数量、采购等情况应经双方共同意确认后方可进行。

2、在该项目工程中所需聘用的施工工组应由双方共同协商确定。

3、合作双方应即时沟通工程上资金安排使用情况、互相积极配合、保证工程按时保质完成。

第三章、利益分享和风险承担

利润、风险分配

(1)该项目的利润、分险分享承担标准为在扣除该项目的各项成、本费用后,按照甲、乙双方各50%比例分享承担。

(2)本项目的管理人员工资按照项目部的规定发放。

第四章、其他

1、资金和管理

(1)该项目的各项资金支出及其他相关费用的支付需由双方签字确认后方可支付。

(2)该项目的工程进度往来款由_____负责跟踪落实,并存在开、立专用帐户上,专款专用。

(3)该项目运营后,每个月、号开一次工程进度例会,讨论工程相关事情。

2、出纳与财务管理

财务每月月底应将编制好现金日记帐、银行存款日记帐、存货日记帐及相关的凭证提交给合作双股东,并经双方股东共同确认签字后作为最终双方决算分配利润使用。

3、合同争议与免责

(1)该项目在合作中必须共同遵守上述条款,如有违约,则违、约方赔偿守约方由此引起的经济损失。凡因执行本协议所、发生的或与本协议有关的一切争议,各方应通过友好协商、解决,或应提请仲裁委员会仲裁或向人民法院提起诉讼。

(2)在该项目实施过程中,由于国家政策的重大调整,人力不可抗拒,如地震、台风、战争、属于免责范围。

4、本协议生效、终止及其他

(1)与该项目有关的所有合同、协议、管理制度、票据等作为本协议的一部分。

(2)本协议在该项目工程竣工验收并办理完决算和收回工程保修金,同时内部费用核算确认无争议及投资利益分享后终止。

(3)本协议一式二份,合作各方各执一份,本协议自合作双方签字盖章之后生效。

(4)本协议于_____年_____月_____日,由合作双方在中国_____市签字。

甲、方:(签字)

乙、方:(签字)

工程项目合作意向书 篇六

工程项目合作意向书

甲方:__________单位

乙方:__________公司

为加快推进__________工作,依据各级人民政府关__________工作的意见和通知,积极拓宽思路,本着优势互补,促进政企共同发展。经甲乙双方充分协商,本着“平等、互利、合作、共赢”的原则,就__________工程合作建设相关事宜达成如下意向:

一、项目概况、建设范围、建设周期、投资规模

拟建__________项目(以下简称本项目),由住宅楼、配套商业、服务用房等配套建筑物组成。总建筑面积69万平方米其中地下室面积8.3万平方米,住宅楼为框架剪力墙结构,层数11—14层;配套商业和服务用房多为框架结构, 3层居多,绿化率35%。总投资额约 16亿元,项目建设期 24个月,建设范围具体见双方正式签订的投资建设合同和图纸。

二、合作模式

本项目采用“投融资+施工总承包”模式实施。通过招标程序,若乙方中标,甲方将本项目委托乙方进行投融资、施工总承包,工程建成并交付使用后,甲方按照约定的回购时间和方式将投资额及其产生的融资费用支付给乙方。

三、投资额确认及调整原则

1、施工图预算依据甲方交付的施工图设计文件及__________省现行各专业定额、及各专业定额配套的计价标准足额进行编制。材料价格依据当地定额站发布的《工程造价信息》计取。

2、项目建设期间依据当地定额站发布的《工程造价信息》,分月按实调整建设期当期的人工、材料、机械价差;《工程造价信息》中未包含的材料,或规格、品牌、型号与实际使用不符的材料,或者《工程造价信息》发布的价格与实际采购价有明显偏差时,以甲、乙双方共同调查并确认的价格为准。

3、工程变更、签证以及在合同约定工期内(含经甲方批准的工期顺延时间)定额费率、人工、规费、税金等发生省、地市政策性调整时,按照有关规定调整。甲方设计变更或工程更改不能降低乙方的合同价款及利润空间。合同范围以外增减的工程量,及因甲方需提前竣工或征地拆迁造成施工延期发生的费用,执行上述相应计价原则确定价款。

4、因甲方增加建设内容、提高建设标准、发生重大设计变更以及征地拆迁等原因导致的部分工程无法按期完工的,甲方应甩项验收,并按本协议约定的计划完工时间结算并支付工程款或回购款。

5、各单位工程完工或具备验收条件后,乙方按照约定的计价依据、程序提出结算报告,甲方在收到报告后60日内组织审计并确定工程造价。

四、双方主要权利和义务

1、甲方的主要权利和义务

(1)甲方承担本项目的前期工作,包括但不限于征地、拆迁、安置等工作,创造建设本项目的必要施工条件。

(2)负责协调本工程涉及的相关部门、各利益责任方关系,协助乙方办理涉及本项目的各种手续及文件。

(3)在约定的时间完成本项目的征地拆迁工作并交付工作面,负责处理因征地拆迁等引起的任何纠纷、诉讼、赔偿以及其他相关事务。

(4)负责组织实施本项目的勘察和设计工作,并在约定的时间内向乙方提供各项报告和图纸。

(5)工程交工、竣工后,组织相关单位验收,并及时、足额按约定支付各种款项。

2、乙方的主要权利和义务

(1)履行融资、投资责任,做好投资建设的一切准备,保证工程建设资金到位。

(2)建立项目建设管理的基本框架确保项目建设顺利进行,成立工地现场项目部。

(3)科学制定适用于项目的管理办法,对项目质量、进度、安全等进行管控确保项目顺利完成。

(4)自觉接受甲方、监理等单位的监督管理、组织竣工验收自检。

五、项目前期费用

1、为体现乙方的实力和诚信,乙方提供2亿元人民币作为本项目前期借款,供甲方在本项目前期拆迁等使用,借款期限3个月。

2、借款分两次汇入,该借款年利率为15%。自到账之日起顺延至97日前一次性偿付乙方借款本金及利息。若乙方中标且该借款3个月使用到期后尚未返还,若一方对此款提出使用或划转等要求,双方可协商解决,在协商期间该借款计算利息的计算相应顺延;若乙方未能中标,则甲方在本项目开标后7日内,将该借款本金、利息及2亿元3%的投资收益支付给乙方。

六、工程回购及回购价款支付

1、本项目回购期为3年,自工程开工之日起2年后,为本项目首次回购基准日;分期开工的以各单位工程完工或自检具备验收条件之日,为首次回购基准日。按照回购总额的4:3:3的比例在3年的回购期内支付完毕。即在首次回购基准日内支付40%,在首次回购基准日顺延第12个月内支付30%、在首次回购基准日顺延第24个月内支付30%、在第30个月内及第36个月内分别支付回购总额的15%、15%。

2、本项目回购总额由回购基数和建设期融资费用和回购期投资收益组成。回购基数为该项目经审计后的工程结算价款。

3、如甲方不能按照本框架协议约定及时、足额支付建设费用,须承担所欠建设费用及其延期支付的融资费用(利息按年利率12%计算),同时还应承担延期支付每日0.5‰比例的滞纳金(以延期支付款作为计算基数)。

七、建设期融资费率、融资费用与投资收益

1、建设期融资费率为年利率12%,以每月已完工作量为基数计算,自当月25日开始计息,每季度结付一次。

2、建设期融资费用的计算为∑(每月已完工作量+当月变更)×月利率×至回购点内实际占用时间。

3、计算建设期融资利息时,时间不足一个月的按整月计算;回购时利息随项目投资额同期同比例支付。

4、回购期投资收益的计算为,审定的项目总造价×3%,回购期投资收益随项目投资额同期同比例支付。

5、支付首次回购款时审计未完成以乙方申报的投资额暂计,审计完成后据实调整。

八、回购担保(只需选择其中的一种方式)

1、甲方提供回购列入__________市财政预算的人大决议、政府回购承诺、及乙方认可的由国有银行或__________省信用担保集团出具不可撤销保函。

2、提供与项目投资额价值相等的已储备的土地,甲方应为乙方办理他项权证作为担保,土地价值以双方共同确认的评估价为准;甲方提供的用于回购担保的土地出让时,所得出让金优先支付本项目回购款。甲方应保证相应的担保合法有效。

九、其他

1、本项目工程审计由甲方或授权单位在收到乙方递交的完整竣工结算送审资料后的三个月内完成对本项目的最终审计,并出具审计报告。

2、在合同约定回购时间工程决算价款未审结的情况下,暂按乙方递交的完整竣工结算支付回购金,所发生的差额后期再作调整。

3、本协议为双方的合作基础,是今后签订正式投资建设合同的前提条件。本协议未尽事宜或需对本协议有关事项进行磋商并加以明确的,由甲乙双方另行商定。

4、本协议壹式陆份,双方各持叁份。

甲方(盖章): __________ 乙方(盖章):__________

法定代表人: __________ 法定代表人:__________

或授权代表:_____(签字) 或授权代表:_____(签字)

日 期:_____年_____月_____日

工程项目合作意向书 篇七

工程项目合作意向书

甲 方:_______________(以下简称甲方) 公司地址:____________

乙 方:_______________ (以下简称乙方) 公司地址: ____________

甲、乙双方经友好,坦诚协商,就甲方“ ___________”的建设项目合作事宜,达成共识如下:

一、项目概况

工程项目:

一期建设面积:____________ ㎡ 层高:______层

一期建设项目总投资额约为:______万元(______元整)

工期约为:_____年

二、出资合作方式:主体结构包工、包料、包周转材

□ 方案一:甲方负责三通一平后移交给乙方;乙方出资到一期项目结构封顶。

□ 方案二:乙方负责融资。

三、甲方责任及义务

1、组织施工图会审、技术交底并负责及时签证。

2、负责三通一平,提供材料堆放场地。

3、按乙方提供的进度报表及合同相关进行监督检查和验收。

4、负责协调施工期间的各种外界干扰。

5、施工期间配合乙方积极协调交通、环保、城管等相关部门的关系,确保不影响乙方施工。

6、对于见证取样的材料,如:钢材、承重砖、防水材料等在进场前必须经有关部门进行材料试化验,经检验合格后方可进购。

6、施工期间如有变更应提前五日为乙方出具变更通知书。

7、按施工图纸完成桩基础部分施工工作,严格按国家规范规定验收合格。

四、乙方责任及义务

1、参与图纸会审、技术交底、组织施工队及施工机械并作出施工进度计划。

2、按甲方提供的施工图纸及出具的变更通知书进行施工。

3、负责各种技术资料的收集、整理、保管,待工程竣工一个月内移交甲方。

4、落实好各项管理措施,执行甲方的各项管理制度,严格遵守各种安全操作规程,防火、防盗,确保安全文明施工。

5、在施工中由于管理不善所造成的各种安全质量事故均由乙方负责,并承担一切经济赔偿及损失。

6、按施工场地平面布置图,搭设临建、堆放材料,做到文明施工。

7、按施工图纸、设计要求和有关操作规程、技术规程、技术规范、施工规范、验收规程、施工及验收规范进行施工;严格按照有关工程质量标准、工程质量控制标准、工程评定标准、工程质量检验评定统一标准、施工质量验收统一标准、工程质量检验评定标准进行检验评定;工程质量达到有关标准的合格等级。

五、工程结算及利息 结算方式:按______省现行计价方式计算

□ 方案一:乙方出资到一期项目结构封顶,按工程预算100%结算,所产生的工程款必须在30天内付清;结构封顶后余下的工程量,甲方按月工程量的80%工程款计付,自然月5号前结清上月工程款,余下工程款在结算后30天内付清。

□ 方案二:乙方负责融资,所贷款利息由甲方负责,总体结算按预算的100%结算,年利率 约20 %。(融资办法:基金公司+银行贷款 )

六、项目物业抵消工程款

如因甲方资金或其它问题30天内不能按期支付工程款,未付工程款乙方有权将该项目所建物业作为工程款抵消,计算方案:建安成本+土地成本+税费+300元/㎡=物业单价/㎡,按此方式进行折价抵消工程款。

七、违约责任

1、履行本协议发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向当地人民法院起诉。

2、乙方如因自身实力原因,无法承担施工所需的出付资金,影响工程进度、质量等,一切经济损失由乙方自负。停工一月以上按工程总额的1‰追究违约责任,三个月以上甲方有权再安排其他公司接替施工。

3、本协议与正签合同具有同等法律效力。

八、本意向书作为正签《建设工程施工合同》的附件,一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字、加盖合同专用章之日起生效。

甲方:__________ 乙方: __________

法定代表人:_________ 法定代表人:__________

地址:_______________ 地址:____________

______年______月______日

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